前几天接诊一个乳腺癌的病人,肿瘤已经长到成人拳头大小了,一直未来就诊,也不告诉家里亲属,总是抱着“我不会得病”的念头,结果一次外伤撞击后瘤内出血肿瘤急剧增大而不得不就诊,给手术增加了难度,肿瘤也较晚,以致预后相对较差。以前大家总认为只有在农村等偏远地区的女性才会延误疾病的诊治,可是事实上不少这样的病人也见于城市女性。好多人诊断明确罹患肿瘤时总是不相信,认为“为什么是我?”“我怎么可能得肿瘤?”实际上现在肿瘤的发病率逐年上升,没有谁敢说自己就一定对肿瘤敬而远之,所以早期诊断、早期治疗甚为重要,及时的诊治可以使得肿瘤得到有效的遏制从而挽救生命。
入院后需要做什么检查?1. 常规的血液、尿液、便化验检查;2. 必做检查:心电图、胸片、(乳腺+腋窝、肝脏)彩超检查;3. 选做检查:心脏彩超、动态心电图、(胸部、肝脏、头颅)CT、肺功能及血气分析、骨ECT、乳腺钼靶或MRI、PET-CT。手术前需要做什么准备工作?1. 心理准备:患者及家属应与医生充分沟通,了解病情及诊治计划,祛除对疾病的焦虑,保持良好的心态和信心;2. 手术区域(腋窝、肚脐)备皮和抗生素皮试;3. 洗澡换衣服,尽量穿着对开襟的衣服。保证充足的睡眠,增强机体抵抗力;4. 术前1天入睡后禁食,晨起禁饮水。如为接台手术,禁食水期间会静脉输液补充营养;5. 部分病人可能需要术前行肿块穿刺活检以确认肿块性质;6. 请向护士询问购买乳腺术后专用胸带,术后术区加压包扎以防出血。手术的过程和步骤是怎样的?1. 第一台手术通常在晨起7:30-8:00接入手术室,接台手术根据前一台手术情况确定时间;2. 根据患者病情及要求由医生决定实施局麻或全麻手术。术中首先切除肿块送检病理,大概30-60分钟后快速冰冻病理(准确率越85-95%)结果确认肿块性质,如为良性,则缝合切口,手术结束;如为恶性,则行根治手术;如肿块性质介于良恶性之间,可能需要待1周后石蜡病理切片确认诊断;部分疑难病例可能需要进一步会诊。3. 确认乳腺癌的病人需要行根治切除手术,包括以下手术:a.改良根治术;b.保乳根治手术;c.单侧乳房皮下腺体切除术±前哨淋巴结活检术,如患者有整形要求,可以选择Ⅰ期或Ⅱ期乳房整形手术(相关选择见附页)4. 通常良性肿瘤切除患者术后1-2天可出院;乳腺癌根治手术或切除范围较大的良性肿瘤患者住院时间可能会1周以上。乳腺癌术后需要了解什么问题?1. 体位及活动:术后麻醉清醒血压平稳后,可采取半坐卧位,利于呼吸和引流;胸带加压包扎应注意松紧适度,如有胸闷、呼吸困难、监护仪报警等情况应通知医生或护士。2. 引流管护理:通常是腋窝和胸骨旁双管负压引流,应妥善固定并确保有效负压,保持引流管通畅,观察引流液性质和引流量。术后3d内患侧上肢尤其是肩关节制动,避免上肢过度外旋和外展以免皮瓣和胸壁吸附不良而发生积液。3. 功能锻炼:对患侧上肢功能恢复起重要作用。术后1d-4d在切口包扎敷料的情况下做握拳及腕、肘关节屈伸运动;术后5d-7d做被动运动,用健侧手帮助患肢前上举;术后1周后做手指爬墙运动。4. 乳腺癌手术常见并发症有哪些?(1)术区的皮下积液;(2)皮肤切缘坏死,严重的可能需要植皮;(3)术后患肢麻木、肿胀、疼痛;(4)术区胸壁感觉缺失。5. 乳腺癌术后的后续治疗有哪些?(1)化疗:术后3-4周开始,6-8个周期,大概半年内结束;(2)放疗:适于淋巴结转移的患者或保乳手术的患者;(3)内分泌治疗:针对雌激素受体阳性患者的治疗,持续5年;(4)靶向治疗:针对Herb-2受体阳性患者的治疗,持续1年。Page 4如果术前穿刺活检或术中冰冻病理证实您患乳腺癌,为了达到外形美观,您可以选择保乳手术或改良根治+乳房重建手术。1. 保乳手术:现有资料表明,保乳手术治疗同改良根治术相比较有相同的术后生存率;但局部复发率有所增加;术后通常需要进行化疗/放疗。2. 乳房重建手术:(1) 重建时机:一期重建:优点在于整形效果较好,缺点在于可能会影响放疗效果及延迟发现局部转移灶;二期重建:不影响放疗效果,但整形效果较一期重建差。(2) 重建方法:a.植入物重建;b.自体组织重建。植入物重建:通常一期于胸大肌后方植入扩张器,二期取出扩张器/植入假体。自体组织重建:1.带蒂横型腹直肌(TRAM)皮瓣;2.背阔肌皮瓣根据你的病情和医生的建议,您需要告诉医生你选择上述哪种具体手术方式,以便预先准备:a. 保乳手术 □b. 扩张器植入 □c. TRAM皮瓣 □d. 背阔肌皮瓣 □e. 拒绝上述方式,选择常规改良根治术 □
日前,歌手姚贝娜因乳腺癌复发病逝的消息引起社会广泛关注。短时间内,去医院检测乳腺病的人明显增加,以致乳腺外科的医生工作量骤增,很多女性检查了没问题也不放心,当然也不乏万幸因此而发现乳腺疾病的。 在这里我需要说明的是两个方面的问题: 一是不能讳病忌医,典型的例子是著名演员陈晓旭,身患乳腺癌而不治疗,采取避世的态度,其实以她当时的情况如果及时治疗是很有可能好转甚至治愈的。时至今日,乳腺癌并没有想象中的可怕,在发达国家以及国内的部分大医院,乳腺癌的治愈率已达70%以上,当然前提是早期发现。 二是不能矫枉过正,很多网上的文章或者某些不正规的医院误导患者要如何如何避免患乳腺癌,比如治疗乳腺增生可以不得乳腺癌等等,这些是完全没有科学依据的,乳腺增生是乳腺的良性疾病,和乳腺癌没有必然的联系。 对待乳腺癌这种疾病,需要有审慎的科学的态度。
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摘要:对乳腺癌手术治疗的历史沿革发展进行综述,分析乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术、保乳手术的理论依据,手术特点,临床获益及缺点进行分析,为临床的乳腺癌手术治疗挺临床参考。主题词:乳腺癌的手术治疗 乳腺癌根治术 扩大根治术 改良根治术 保乳手术 美国的乳腺癌的流行病学显示:美国女性一生中有12%的可能得浸润性乳腺癌;2010年估计有209060例新增浸润性乳腺癌病例,有54010例新增非浸润性乳腺癌病例;女性癌症患者中有28%是乳腺癌患者。中国因多种局限性,暂没有全国性乳腺癌流行病学报告;上海地区1996年乳腺癌流行学示发病率为44.9/10万。手术治疗在乳腺癌治疗中占据着极其重要的地位。而乳腺癌手术方式在社会科技进步的推动下经历的一系列演变。现将乳腺癌的手术治疗的历史沿革和进展综述如下。一、 乳腺癌手术治疗的蒙昧时期公元前400年,医学家Hippocrates认为任何手术治疗方法难以使乳腺癌奏效,同时在他的著作《妇女疾病》一书中,描述过一个典型晚期乳腺癌病例。公元200年, Leonide(希腊)采用烧灼止血、边切边灼方法首行乳腺肿瘤切除术;1000~1100年,Abulcusis(阿拉伯)提出全乳腺切除治疗乳腺癌的方法;16世纪中期,Cabar(法国)提出包括胸肌乳房切除治疗乳腺癌的方法;16世纪末,Hilden(德国)提出全乳和腋淋巴结切除治疗乳腺癌的方法;1693年,Houppeville(法国)提出全乳连同周围部分正常组织切除的方法;17世纪后期,Jean提倡切除胸肌筋膜及部分胸肌;18世纪后期19世纪初,多数学者已主张乳腺、肌肉、淋巴结、皮肤广泛切除治疗乳腺癌。上述乳腺癌手术治疗的特点:1,手术治疗没有系统的理论依据,是个人经验的总结未上升到理论高度;没有规范的手术原则。2,手术范围从局部的肿块切除逐渐扩大到包括全乳和淋巴结的扩大切除。3,手术疗效差,复发率超过90%,只有极少数人能从手术中获益。4,止痛、止血、切口感染及手术器械的缺乏,病人手术死亡率极高,5,为乳腺癌经典根治术的提出,提供实践经验。二、 乳腺癌根治术英国医生Benjiman Beel(1749~1806年)认为,即使肿块体积较小也应行全乳切除术,推荐了切除少许皮肤的全乳切除术,腋淋巴结切除另做切口。1867年,英国医师Charles Moore确立了乳腺癌外科手术原则,他认为乳腺癌复发是因为癌细胞未清除干净,为了防止复发,.须切除整个乳房,包括乳房的皮肤、淋巴、脂肪、胸部肌肉与转移癌细胞的腋窝淋巴结。美国的Joseph Pancocast (1852年)认为应该行全乳切除术,当腋窝淋巴结受累时应该行腋窝淋巴结清除术。他首次提出了用乳房和腋窝的联合切口行全乳和腋窝组织的联合切除,是第一个提出全乳房和腋窝淋巴结整块切除术的外科医生。在以上述三人为主的乳腺癌手术治疗探索的基础上,Halsted和Meyer大约在1894年分别提出了乳腺癌根治术,又称为Halsted术式,其理论依据是1,乳腺癌的转移是机械式的,先有淋巴转移,再有血道转移。2,淋巴结转移是肿瘤散播的标志,说明肿瘤有远处转移的可能。3,区域淋巴结对肿瘤的转移有一定的防御作用。4,血道转移在肿瘤转移中并不重要。5,可手术的乳腺癌是局部疾病,手术治疗可影响预后。6,手术止痛、止血、预防切口感染的问题得到解决。手术特点是:1,建立的完善科学的乳腺癌手术原则和手术规范。2,包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。3,手术范围:上至锁骨,下至腹直肌上段,外至背阔肌前缘,内至胸骨旁或中线。4,腋窝淋巴结的处理:清除三组淋巴结。5,手术切口的选择:横行或纵行梭形切口,皮肤切除范围一般据肿瘤约75px。临床获益:Halsted根治术让乳腺癌的5年生存率从10%--20%提升至40-50%。缺点:1,手术范围较大,对患者生理、心理均有较大的打击;2,对乳腺癌的远处转移和总体生存率的控制和预想的存在较大差距。三、乳腺癌根治术基础上的手术范围扩大 20世纪50年代左右,在根治术的基础上Margottni和Urban提出了扩大根治术Dahl一Iverson提出了超根治术的手术方式甚至Wangensteen提出扩大超根治术。理论依据及条件:1,内乳淋巴结的发现。1949年Handley和Thackrdy在术中探查发现了内乳淋巴结的存在。1959年Turner通过同位素测定证实了内乳和腋窝淋巴结均接受腋窝的淋巴回流。2,新的病理学观点的推动。20世纪40年代电子显微镜的应用,人们更能精确的观测到细胞结构和病理形态。病理学发展推动了治疗上的要求,并形成了“治疗疾病就是消灭其病理状态,彻底清除病灶,对可能产生转移的途径和部位予以预防性扫除”的病理学观点。手术特点:1,扩大根治术在Halsted根治术清楚三组淋巴结的基础上,同时切除胸廓内动、静脉及周围的淋巴结(即胸骨旁淋巴结)2,超根治术将淋巴结清扫扩大到乳房淋巴引流的第二站淋巴结,即锁骨上淋巴结。3,扩大超根治术将淋巴结清扫扩大到纵膈淋巴结。4,其他与乳腺癌根治术类似。临床获益:降低的乳腺癌的局部复发率。缺点:扩大根治术和超根治术的疗效并没有显著提高,甚至因手术范围的大,手术对患者机体打击较大,术后并发症较多,生存质量下降,死亡率高。1963-1968年的International Cooperative Study试验,患者分为乳腺癌根治术和乳腺癌扩大根治术组,5年随访,患者的生存率没有显著差别。故不少学者质疑提出了缩小手术范围的想法。四、 乳腺癌改良根治术及全乳房切除术在部分学者将乳腺癌根治术术范围扩大化的同时,在标准根治术的基础上,1948年Patey和1950年Auchincloss分别提出了乳癌改良根治术,缩小乳腺癌根治术术的手术范围。理论依据及条件:1,扩大手术范围的根治术并没有明显改善患者生存率。2,胸大肌及其筋膜无淋巴管,肿瘤很少经此转移。3,生理学观点,首先考虑如何保留正常组织。4,乳腺癌化疗放疗等综合治疗技术的发展。5,人们对乳腺癌的重视和检查手段的进步,乳腺癌在较早期被发现。1975-1978年阿拉巴马试验:患者行乳腺癌根治术或改良根治术,随访10年后两组的生存率无显著差别(根治术组71%,改良根治术组64%)。手术特点是:1,乳癌改良根治术有两种术式,一是Patey术式:保留胸大肌切除胸小肌;二是Auchincloss术式:保留胸大小肌。2,手术范围:与Halsted根治术类似。 3,腋窝淋巴结的处理:前者和扩大根治术相仿,后者不清除第三组淋巴结。4,手术切口:和根治术类似。5,单纯乳房切除术仅实施乳房切除和胸大肌筋膜切除,和改良根治术相比主要不行淋巴结清扫。临床获益:1,与乳腺癌根治术相比,改良根治术的生存率和局部复发率无明显差异但手术范围却相对的缩小。2,保留了上肢良好的运动功能。3,上肢水肿发生率较低。4,可以改善美容效果,很容易乳房重建。缺点:改良根治术等同样是以切除乳房为代价的,对女性的造成了较大的心理和生理创伤,患者术后生存质量下降。五、 乳腺癌保乳手术时期1972年Veronesi等于对Ⅰ期乳腺癌患者施行1/4乳腺切除术、腋淋巴结清扫、局部放疗; 1981年Greening等行乳腺区段切除术加腋淋巴结清扫加放疗;1983年Fisher等则仅行乳腺肿块切除、腋淋巴结清扫、局部放疗。Fisher等为代表较激进的学者提出了部分乳腺切除手术的方式,即保乳手术。其理论依据及条件:1,乳腺癌即使在早期也可以通过血道播散,因而一开始即为全身性疾病。2,手术切除病灶及转移淋巴结,可以减轻肿瘤的负荷,改善机体对肿瘤的反应,提高机体的防御能力,但无限扩大手术范围,除了并发症增加外,还影响患者的免疫功能。3,原发肿瘤的局部处理方式不影响生存率。,5,区域淋巴结在肿瘤发展过程中无防御功能,癌细胞可绕过淋巴结,或直接进入血道,淋巴结转移是影响生存率的指标,但不是决定性因素。6,在20世纪70年代,各种综合治疗逐渐进入到乳腺癌的第一线治疗。7,NSABP B-06试验、INT Mllan 1试验、NCI试验、EORTC试验、DBCG-82TM试验等大量前瞻性试验证明了乳腺癌保乳手术的可行性。8,手术的规范行进一步提高,强调术中无瘤原则,减少术中种植转移。手术特点:1,手术不在是整个乳房的切除,能保证患者乳房外观的完整。2,手术中局部病灶切除要术中快速病理保证切缘阴性,即切缘无癌细胞残留。3,腋窝淋巴结清扫,主要是Ⅰ组和Ⅱ组,一般无法进行第Ⅲ组淋巴结清扫。4,手术切口分为乳房切口和腋窝两个切口。5,切除腋窝淋巴结的目的是了解腋窝淋巴结是否,受累,明确乳腺癌的分期,决定是否应用辅助化疗及评估预后,同时控制区域性疾病。临床获益:1,在缩小手术切除范围和减少手术破坏的情况下依然可以取得和乳癌根治术一样远期生存率的效果,2,保存完美的乳腺外形,以满足患者精神方面的需要。缺点:1,保乳手术要联合化疗、放疗、内分泌治疗等综合治疗,要求患者有较高的经济承受能力。2,保乳手术的禁忌:既往做过胸壁或乳腺放疗;妊娠期间的放疗;钼靶片显示弥漫性可疑或癌性钙化灶;病变广泛,不能通过单一切口就达到切缘阴性且不影响美容效果;阳性病理切缘。3,保乳手术主要适用于肿块较小直径《75px的Ⅰ期和Ⅱ期的乳腺癌。对癌肿较大而乳房相对较小的患者并不适用。六、 新进展对乳腺癌本身的认识和治疗观念的变化:1,乳腺癌是全身性疾病,而乳腺肿块只是全身疾病的局部表现。2,乳腺癌从很早起就可以有癌细胞播散,但癌细胞播散不等于转移,无转移不等于无癌细胞播散。3,癌肿体积小不一定是早期,临床上T0乳腺癌也有相当一部分发生肝、肺等远处转移。4,癌灶区域引流淋巴结并不是阻挡癌细胞扩散的有效“过滤器”。淋巴结在癌肿发生的早期很可能有抗癌免疫作用,但局部淋巴结切除并不降低宿主免疫力。5,一定体积的癌肿组织是机体免疫功能的负担,巨大癌肿组织切除可以减轻这种负担;,6,乳腺癌的治疗不仅要求治愈疾病,而且应力求提高生活质量,既要恢复机体功能,又要保持体形美观。术前使用新辅助化疗或内分泌治疗或两着联合,降低临床分期,扩大了乳腺癌保乳手术的范围。前哨淋巴结活检技术的应用,减少的不必要的乳腺癌患者的腋窝淋巴结清扫,进一步减少了手术创伤。乳腔镜技术的发展为乳腺癌微创手术的发展提供了现实可行的机会。对乳房切除的手术,采用乳房重建技术,提高患者术后的生存质量。七、总结 当今乳腺癌治疗已经不是单纯的手术治疗,而是以手术治疗为中心,放疗、化疗、内分泌、靶向治疗综合治疗的模式。乳腺癌的治疗不再是单纯的局部治疗,而全身治疗的综合。而手术治疗方式的要求既不盲目扩大手术范围,也不能违背原则地缩小手术范围,更不轻易放弃手术机会;同时要避免过度扩大切口,尽快使伤口一期愈合以配合术后综合治疗提供便利。
乳腺癌是常见的妇科疾病,近年来,不少媒体、专家一致在呼吁女性要正视乳腺癌预防,并且以为到病院进行专科检查是最好的预防方法。那么女性从几岁应该开始做检查呢?防乳腺癌从什么时候检查才算早?有医生建议说是40岁,有的说是30岁——实在,应该是20岁。 从20岁开始,女性就要关注和庇护自己的乳房,每月自查乳房一次,每3年到病院做一次乳房检查。40~50岁每隔一两年检查一次,50岁以上的妇女,应每年进行一次乳腺健康检查,有良性乳房疾病的人,则应半年检查一次。肿瘤学专家以为,人体中的细胞从正常状态一下子变到癌细胞是不可能的,它们之间有一个由量变到质变的渐进过程,这个过程可能是5到10年。假如能在癌细胞的萌芽状态就发现它,也许只需要做一个小手术;你仍可以继承以往的糊口,由于早期乳腺癌的治愈率在90%以上。而中晚期乳腺癌患者,大多数不仅失去了锦绣的乳房,更失去了无比贵重的生命。以前医学专家和媒体都非常夸大女性应该对乳腺进行自检,但美国在2005年对癌症早期诊断的指南,已不再推荐将按期乳腺自检作为乳腺癌的早期诊断方法。这并不是否认自检乳房的重要性,枢纽题目在于多数患者不把握“自检手法”,导致良多肿瘤根本摸不出来。另外,乳房自我检查只能发现大到一定程度的肿瘤,但是对于细小,特别是处于萌芽状态的病灶则束手无策。因此,自检只能作为发现肿瘤的一个辅助手段,更重要的仍是到病院接受按期检查。 B超、X线都是乳腺癌最常规的筛查诊断方法,B超检查更适合40岁以下的年青女性。由于年青女性的乳腺腺体一般较为致密。当X线成像时,致密的腺体可能使部门组织被遮挡,这其中也包括肿瘤组织,轻易漏诊微小病灶。 而X线更适合40岁以上女性,尤其是一些高危人群的筛查,如高龄初产妇、乳腺既往有良性病变、长时间服用雌激素的人群。 特别提示 医生不建议40岁以下的女性进行X线检查,是由于射线很可能促使正常的细胞发生癌变,特别是20多岁的女性,乳腺还在发育中,射线会使细胞分裂,很可能埋下隐患,因此40岁以下的女性乳腺检查以B超为主,B超对身体的损害几乎可以忽略不计。40岁以上,乳腺发育休止,静止的乳腺X线一般对其影响不大。
内分泌治疗((endocrinotherapy)早在1896年就有报道应用卵巢切除治疗晚期及复发性乳腺癌。20世纪70年代发现了雌激素受体(ER) ,癌肿细胞中ER含量高者,称激素依赖性肿瘤,这些病例对内分泌治疗有效。而ER含量低者,称激素非依赖性肿瘤,这些病例对内分泌治疗效果差。因此,对手术切除标本作病理检查外,还应测定雌激素受体和孕激素受体(PgR)。可帮助选择辅助治疗方案,激素受体阳性的病例优先应用内分泌治疗。受体阴性者优先应用化疗。对判断预后也有一定作用。近年来内分泌治疗的一个重要进展就是三苯氧胺(tamoxifen)的应用。三苯氧胺系非甾体激素的抗雌激素药物,其结构式与雌激素相似,可在靶器官内与雌二醇争夺ER,三苯氧胺、ER复合物能影响DNA基因转录,从而抑制肿瘤细胞生长。临床应用表明,该药可降低乳腺癌术后复发及转移,对ER, PgR阳性的绝经后妇女效果尤为明显。同时可减少对侧乳腺癌的发生率。三苯氧胺的用量为每天20 mg,至少服用3年,一般服用5年。服药超过5年,或剂量大于每天20 mg,并未证明更有效。该药安全有效,副作用有潮热、恶心、呕吐、静脉血栓形成、眼部副作用、阴道干燥或分泌物多。长期应用后少数病例可能发生子宫内膜癌,已引起关注,但后者发病率低,预后良好。故乳腺癌术后辅助应用三苯氧胺是利多弊少。新近发展的芳香化酶抑制剂如来曲哇等,有资料证明其效果优于三苯氧胺,这类药物能抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素过程中的芳香化环节,从而降低雌二醇,达到治疗乳腺癌的目的。
根据大量病例观察,业已证明浸润性乳腺癌术后应用化学药物辅助治疗,可以改善生存率。乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一,化疗在整个治疗中占有重要地位。由于手术尽量去除了肿瘤负荷,残存的肿瘤细胞易被化学抗癌药物杀灭。一般认为辅助化疗应予术后早期应用,联合化疗的效果优于单药化疗,辅助化疗应达到一定剂量,治疗期不宜过长,以6个月左右为宜,能达到杀灭亚临床型转移灶的目的。浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移者是应用辅助化疗的指征。对腋淋巴结阴性者是否应用辅助化疗尚有不同意见。有人认为除原位癌及微小癌(<1 cm)外均用辅助化疗。一般认为腋淋巴结阴性而有高危复发因素者,诸如原发肿瘤直径大于2cm,组织学分类差,雌、孕激素受体阴性,癌基因HER2有过度表达者,适宜应用术后辅助化疗。常用的有CMF方案(环磷酰胺、甲氨蝶吟、氟尿嘧啶)。根据病情可在术后尽早((1周内)开始用药。剂量为环磷酰胺(C) 400 mg/m',甲氨蝶呤(M) 20 mg/m2,氟尿嘧啶(F)400 mg/m2,均为静脉注射,在第1及第8天各用1次,为1疗程,每4周重复,6个疗程结束。因单药应用阿霉素的效果优于其他抗癌药,所以对肿瘤分化差、分期晚的病例可应用CAF方案(环磷酞胺、阿霉素、氟尿嘧啶)。环磷酞胺(C)400 mg/m2,静脉注射,第1,8天;阿霉素(A)40 mg/m2,静脉注射,第1天;氟尿嘧啶(F)400 mg/m2,静脉注射第1、8天,每28天重复给药,共8个疗程。化疗前病人应无明显骨髓抑制,白细胞>4×109 /L,血红蛋白>80 g/L,血小板>50×109/L。化疗期间应定期检查肝、肾功能,每次化疗前要查白细胞计数,如白细胞<3×109/L,应延长用药间隔时间。应用阿霉素者要注意心脏毒性。术前化疗目前多用于III期病例,可探测肿瘤对药物的敏感性,并使肿瘤缩小,减轻与周围组织的粘连。药物可采用CMF或CAF方案,一般用1--2疗程。表阿霉素的心脏毒性和骨髓抑制作用较阿霉素低,因而其应用更较广泛。其他效果较好的有长春瑞宾、紫杉醇、多西紫杉醇等。
女性乳房肿瘤的发病率甚高,良性肿瘤中以纤维腺瘤(fibroadenoma)为最多,约占良性肿瘤的3/4,其次为乳管内乳头状瘤(intraductal papilloma),约占良性肿瘤的1/5。恶性肿瘤的绝大多数(98%)是乳腺癌(breast cancer),肉瘤甚为少见((2%)。男性患乳房肿瘤者极少,男性乳腺癌发病率约为女性的1%。一、乳房纤维腺瘤 病因 本病产生的原因是小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高,可能与纤维细胞所含雌激素受体的量或质的异常有关。雌激素是本病发生的刺激因子,所以纤维腺瘤发生于卵巢功能期。 临床表现 本病是女性常见的乳房肿瘤,高发年龄是20-25岁,其次为15-20岁和25-30岁。好发于乳房外上象限,约75%为单发,少数属多发。除肿块外,病人常无明显自觉症状。肿块增大缓慢,质似硬橡皮球的弹性感,表面光滑,易于推动。月经周期对肿块的大小并无影响。治疗 手术切除是治疗纤维腺瘤唯一有效的方法。由于妊娠可使纤维腺瘤增大,所以在妊娠前或妊娠后发现的纤维腺瘤一般都应手术切除。应将肿瘤连同其包膜整块切除,以周围包裹少量正常乳腺组织为宜,肿块必须常规作病理检查。二、乳管内乳头状瘤 乳管内乳头状瘤多见于经产妇,40-50岁为多。75%病例发生在大乳管近乳头的壶腹部,瘤体很小,带蒂而有绒毛,且有很多壁薄的血管,故易出血。发生于中小乳管的乳头状瘤常位于乳房周围区域。 临床特点 一般无自觉症状,常因乳头溢液污染内衣而引起注意,溢液可为血性、暗棕色或黄色液体。肿瘤小,常不能触及,偶有较大的肿块。大乳管乳头状瘤,可在乳晕区扣及直径为数毫米的小结节,多呈圆形、质软、可推动,轻压此肿块,常可从乳头溢出血性液体。治疗 以手术为主,对单发的乳管内乳头状瘤应切除病变的乳管系统。术前需正确定位,用指压确定溢液的乳管口,插人钝头细针,也可注射美蓝,沿针头或美蓝显色部位作放射状切口,切除该乳管及周围的乳腺组织。常规进行病理检查,如有恶变应施行乳腺癌根治术。对年龄较大、乳管上皮增生活跃或间变者,可行单纯乳房切除术。乳管内乳头状瘤一般属良性,恶变率为6--8%,尤其对起源于小乳管的乳头状瘤应警惕其恶变的可能。三、乳房肉瘤乳房肉瘤(breast sarcoma)是较少见的恶性肿瘤,包括中胚叶结缔组织来源的间质肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤和淋巴肉瘤等。另外还有一种不同于一般肉瘤的肿瘤,是以良性上皮成分和富于细胞的间质成分组成,因其个体标本上常出现裂隙而称作分叶状肿瘤(phylloides tumor),按其间质成分、细胞分化的程度可分为良性及恶性。良性者称为分叶状纤维腺瘤(phylloides fibroadenoma);恶性者称作叶状囊肉瘤(cystosarcoma phylloides),其上皮成分可表现为良胜增生,而间质成分则有明显核分裂及异形性。临床上常见于50岁以上的妇女,表现为乳房肿块,体积可较大,但有明显境界,皮肤表面可见扩张静脉。除肿块侵犯胸肌时较固定外通常与皮肤无粘连而可以推动。腋淋巴结转移很少见,而以肺、纵隔和骨转移为主。治疗以单纯乳房切除即可,但如有胸肌筋膜侵犯时,也应一并切除。放疗或化疗的效果尚难评价。四、乳腺癌 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。在我国占全身各种恶性肿瘤的7-10%,呈逐年上升趋势。部分大城市报告乳腺癌占女性恶性肿瘤之首位。 乳腺癌的病因尚不清楚。20岁前本病少见,20岁以后发病率迅速上升,45-50岁较高,绝经后发病率继续上升,可能与年老者雌酮含量提高相关。月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄与乳腺癌发病均有关。一级亲属中有乳腺癌病史者,发病危险性是普通人群的2-3倍。乳腺良性疾病与乳腺癌的关系尚有争论,多数认为乳腺小叶有上皮高度增生或不典型增生者可能与乳腺癌发病有关。另外,营养过剩、肥胖、脂肪饮食,可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激,从而增加发病机会。北美、北欧地区乳腺癌发病率约为亚、非、拉美地区的4倍,而低发地区居民移居至高发地区后,第二、三代移民的乳腺癌发病率逐渐升高,提示环境因素及生活方式与乳腺癌的发病有一定关系。 临床表现 早期表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿块,常是病人无意中发现而就医的主要症状。肿块质硬,表面不光滑,与周围组织分界不很清楚,在乳房内不易被推动。随着肿瘤增大,可引起乳房局部隆起。若累及Cooper韧带,可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷,即所谓“酒窝征”。邻近乳头或乳晕的癌肿因侵人乳管使之缩短,可把乳头牵向癌肿一侧,进而可使乳头扁平、回缩、凹陷。癌块继续增大,如皮下淋巴管被癌细胞堵塞,引起淋巴回流障碍,出现真皮水肿,皮肤呈“桔皮样”改变。 详细询问病史及临床检查后,大多数乳房肿块可得出诊断。但乳腺组织在不同年龄及月经周期中可出现多种变化,因而应注意体格检查方法及检查时距月经期的时间。乳腺有明确的肿块时诊断一般不困难,但不能忽视一些早期乳腺癌的体征,如局部乳腺腺体增厚、乳头溢液、乳头糜烂、局部皮肤内陷等,以及对有高危因素的妇女,可应用一些辅助检查。 预防乳腺癌病因尚不清楚,目前尚难以提出确切的病因学预防(一级预防)。但重视乳腺癌的早期发现(二级预防),经普查检出病例,将提高乳腺癌的生存率。不过乳腺癌普查是一项复杂的工作,要有周密的设计、实施计划及随访,才能收到效果。目前一般认为乳房钥靶摄片是最有效的检出方法。 手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一,还有辅助化学药物、内分泌、放射治疗,以及生物治疗。 对病灶仍局限于局部及区域淋巴结的病人,手术治疗是首选。已有远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不能耐受手术者属手术禁忌。